Expertise – BEHANDLUNGSSCHWERPUNKT

Patellofemorales Schmerzsyndrom (Vorderer Knieschmerz)

Das Patellofemorale Schmerzsyndrom ist eine Überlastungsverletzung, die häufig bei Sportlern auftritt. Durch mechanische Überlastung kommt es zu Reizzuständen der Gelenkfläche hinter der Kniescheibe sowie benachbarten (peripatellären) Strukturen. Mithilfe von bildgebenden Verfahren werden meist keine krankhaften Veränderungen (Pathologien) gefunden. Es handelt sich daher nicht um ein strukturelles Problem, sondern um eine Funktionsstörung.

Videoreihe - Schmerzfrei

Schmerzfreilaufen mit Dr. Matthias Marquardt

Knieschmerzen – Diagnose, Therapie und Übungen.

Begriffserklärung

Synonyme

Chondropathisches Reizknie, Chrondropathia patellae, patellofemoral pain syndrome, PFP-Syndrom, Parapatelläres Schmerzsyndrom, runner´s knee, jumper´s knee, (Chrondromalacia patellae)

Ähnlich lautende Begriffe

Patellasehnentendinopathie, Chondromalacia patellae

Landläufiger Name

Läufer-Knie, runner’s knee, jumper’s knee

Anatomie

Das Kniegelenk wird neben dem Oberschenkel und dem Unterschenkel auch von der Kniescheibe (Patella) gebildet. Diese ist Teil des Streckapparates und überträgt zusammen mit der Oberschenkelstecker (M. quadrizeps) und der Patellasehne die Kraft vom Oberschenkel (Femur) auf den Unterschenkel.

Die Unterfläche der Kniescheibe ist mit glasartigem (hyalinem) Gelenkknorpel überzogen, ebenso ihr Gelenkpartner, die Vorderfläche des stammfernen (distalen) Oberschenkels (femorales Gleitlager). Gemeinsam bilden sie das patellofemorale Gelenk.

Das Kniegelenk ist komplex. Beim ersten Hinsehen könnte man meinen, es sei ein einfaches Scharniergelenk, wie das einer Tür. Korrekt ist allerdings die Bezeichnung Dreh-Scharniergelenk. Die Bewegung Scharnierbewegung zur Beugung (Flexion) und eine Streckung (Extension) ist bei genauer Betrachtung allerdings eine Roll- und Gleitbewegung. Diese Bewegung geht auch mit einer Rotation einer, die in größerem Ausmaß hauptsächlich bei gebeugtem Knie möglich ist, da eine hohe Kapselspannung und Bandspannung (Kreuzbänder und Außenbänder) eine solche Bewegung in voller Streckung verhindern.

Vergleicht man das Kniegelenk mit einem Kugelgelenk, etwa dem menschlichen Hüftgelenk, so fällt auf, dass die Bewegungen des Kniegelenkes deutlich weniger von der Form des Knochens abhängen, als die eines Hüftgelenks. Man spricht hierbei von einer geringeren „knöchernen Führung“. Die Stabilität des Kniegelenks ist wesentlich von dessen Kapselband-Apparat sowie der Beschaffenheit von umgebener Muskulatur abhängig.

Muskeldysbalancen oder –verkürzungen können beispielsweise für eine Dezentrierung und einen veränderten „Lauf der Patella“ verantwortlich sein. Ein Kräfteungleichgewicht der einzelnen Anteile des Oberschenkelstreckers (Vastus medialis und lateralis) kommt häufig vor und kann zu funktionellen Beschwerden führen.

KNIEGELENK

Beim vorderern Knieschmerz entsteht der Schmerz hinter der Kniescheibe.

Risikofaktoren, Stadien und Diagnostik

Johanna (24), ambitionierte Crossfit-Athletin quälen seit Wochen zunehmende Schmerzen hinter der Kniescheibe bei ihrer Lieblinsübung, den Squats. Ihr Sportarzt diagnostizierte einen „vorderen Knieschmerz” durch Fehlfunktion des Kniescheibenknorpelgleitlagers. Nach Anlage eines Tapes, das die Kniescheibe nach innen zieht, ist Sie nun in physiotherapeutischer Behandlung, wo an der Hüftabspreizbewegung (M. gluteus medius) gearbeitet wird, um die Beinachse in der Kniebeuge besser zu stabilisieren und so die Funktion der Kniescheibe zu verbessern.

Epidemiologie

25–40% der Knieschmerzen bei Sportlern sind durch Vorderen Knieschmerz bedingt (3, 4).

Lassen Sie Ihren Knieschmerz sportärztlch untersuchen. Vereinbaren Sie einen Termin.

– Häufig Sportler
– Oft < 40 Jahre
– Frauen häufiger betroffen

Das Patellofemorale Schmerzsyndrom (PFP-Syndrom) ist für etwa 11-17 % der Knieschmerzen verantwortlich und ist somit häufig anzutreffen. (2) Besonders häufig sind junge und körperlich aktive Patienten unter 40 Jahren betroffen – mehr Frauen als Männer. Bei Sportlern werden sogar 25–40 % aller Knieschmerzen durch das PFP verursacht (3),(4). Ein Häufigkeitsgipfel des Vorderen Knieschmerzes zeigt sich bei Jugendlichen im Alter von 12 und 17 Jahren.

ABER: Auch körperlich inaktive und ältere Menschen können am PFP-Syndrom leiden!

Risikofaktoren

Junge Frauen leiden am häufigsten am PFP-Syndroms (5). Untersuchungen haben gezeigt, dass viele Frauen beim Laufen zu einer vermehrten einwärts Kipp- und Drehbewegung des Obersschenkels (Hüftadduktion sowie -innenrotation) neigen. Dadurch kommt es kompensatorisch zu einer seitlichen Bewegung der Kniescheibe (Patellalateralisation) und die Bewegungsabläufe werden verändert. Diese gestörte Biomechanik führt zu einem erhöhten Risiko für das Patellofemorale Schmerzsyndrom. (6, 7)

Es konnten außerdem folgende weitere Risikofaktoren für das Auftreten des Patellofemoralen Schmerzsyndroms gezeigt werden:

– Schwäche der Hüftabduktoren (Absinken des Beckens auf der Gegenseite beim Gehen und Laufen)
– Strukturelle Abnormalitäten des Gleitlagers (mangelnde Kongruenz der Gelenkpartner, Patelladysplasie)
– Schlechte Biomechanik durch eine hochstehende Patella (Patella alta)
– Schlechte Biomechanik durch dezentrierte Patella
– schwache Hüftstrecker (hauptsächlich M. gluteus maximus) (8)
– vermehrte Kniebeugung unter Belastung (sitzende Laufhaltung)
– X-Bein unter Belastung

Beschwerden

Schmerzhaft sind bei diesem Krankheitsbild Bewegungen, die zu einer besonderen mechanischen Belastung des Streckapparates des Knies führen, etwa Kniebeugen und Treppensteigen. Der Schmerz ist in der Regel hinter der Kniescheibe oder auch diffus um die Kniescheibe herum lokalisiert und kann durch oben genannte Belastungen oder aber Druck ausgelöst werden. Selten leiden die Patienten auch unter Steifigkeit des Knies. Manchmal können auch Reibegeräusche bei Bewegung oder Berührung beobachtet werden (Crepitus).

Ruheschmerzen bestehen in der Regel nicht. (2)

Diagnostik und Bildgebung

– Anamnese und klinische Untersuchung entscheidend.
– Auf Bildgebung kann in der Regel primär verzichtet werden.

Verschiedene Untersuchungsmanöver, die den Druck auf das patellofemorale Gelenk erhöhen, werden als schmerzhaft empfunden. Auch kann häufig ein sogenannter Facetten-Schmerz, d.h. ein Druckschmerz der randständigen Gelenkfläche der Kniescheibe ausgelöst werden (ca. 70 % der Patienten mit solchem Patella-Facetten-Schmerz haben ein Patellofemorales Schmerzsyndrom). Ein Gelenkerguss besteht in der Regel nicht und sollte auch an andere Ursachen der Beschwerden oder aber an möglicherweise gleichzeitig bestehende Begleiterkrankungen denken lassen (rheumatische Erkrankung, akute Verletzung innerhalb des Kniegelenkes).

Auch die Beweglichkeit des Kniegelenkes ist in der Regel nicht eingeschränkt und andere klinische Tests, die auf einen Kniebinnenschaden (Meniskus- oder Kreuzbandschaden) hinweisen, sind negativ.

Während der Untersuchung lässt der Arzt den Patienten eine Kniebeuge durchführen. Tritt bei diesem Manöver die typische Symptomatik auf, so liegt in ca. 80% der Fälle ein Patellofemorales Schmerzsyndrom vor. (2) In unklaren Fällen (Unfall in der Geschichte oder Gelenkerguss) oder bei wiederkehrenden Beschwerden sollten zusätzlich bildgebende Methoden zur Anwendung kommen:

– Mittels Ultraschall (Sonographie) kann die Sehnenstruktur der Patellasehne beurteilt und eine Tendinose (siehe Patellasehnentendinopathie) ausgeschlossen werden.

– Röntgenbilder zeigen die knöcherne Form der Patella und damit eventuelle knöcherne Auslöser für Reizzustände. Außerdem können andere Ursachen für die Schmerzen, etwa Arthrose-Zeichen entdeckt werden.

– Mit der MRT-Untersuchung lassen sich leichte Knorpelschäden und Reizzustände gut dargestellen. Problematisch ist hierbei mitunter eine Überinterpretation der Ergebnisse, da auch beschwerdefreie Sportler häufog solche leichten Veränderungen aufweisen

Bei erstmalig auftretender, eindeutiger Symptomatik also, dass bildgebende Untersuchungen nicht primär notwendig sind und stattdessen mit der Therapie begonnen werden sollte.

Therapieformen des Patellofemoralen Schmerzsyndroms

40 % der Patienten sind mit der Standardtherapie nicht zufrieden. Wir machen es besser. Gemeinsam. Lesen Sie hier, worauf es in der Therapie des Vorderen Knieschmerzes ankommt.

Therapie

40 % der Patienten sind mit der Standard- therapie nicht zufrieden.

Eine Bewegungsanalyse führt zu besseren Ergebnissen. Vereinbaren Sie einen Termin.

Die Therapie des Patellofemoralen Schmerzsyndroms sollte gezielte physiotherapeutische Beübung beinhalten, idealerweise in einem multimodalen Konzept. Multimodal bedeutet, dass gleichzeitig verschiedene Arten bzw. Techniken der Physiotherapie zum Einsatz kommen:

Gezieltes Training der hinteren Oberschenkel und Gesäßmuskulatur (2)
Koordinationstraining für den Oberschenkelstrecker
Dehnung der vorderen Oberschenkelmuskulatur
Mobilisationstechniken
Medialisierendes Taping der Kniescheibe (medialisierend = nach innen)
Training der Bewegungskoordination und Propriozeption (Tiefenwahrnehmung)

Für einen langfristigen Therapieerfolg ist die Entwicklung eines Eigenübungs-Programmes, das täglich vom Patienten selbstständig durchgeführt wird, unumgänglich. Dieses sollte kräftigende Elemente, Propriozeptionstraining und Dehnung sowie ggf. Blackroll-Training enthalten.

Entscheidens ist die Untersuchung der Geh- und Laufbewegung in einer Bewegungsanalyse. Kommt es beim Laufen zu einer vermehrten Kniebeugung („sitzende Laufhaltung”) und/oder einem X-Bein, das im Stehen nicht vorhanden sein muss, so wird die Kniescheibe fehlbelastet und verursacht Schmerzen. Über das richtige Training, Technikübungen und die Anpassung der Schuh- und Einlagenversorgung lassen sich solche Probleme in der Regel gut therapieren.

In therapieresistenten Fällen kann versucht werden, unterstützend mit Akupunktur oder alternativen Verfahren wie Iontophorese (Transport von Wirkstoffen mittels Strom unter die Haut) oder Kryotherapie (Kältetherapie) eine verbesserte Schmerzlinderung zu erreichen.

Chirurgische Verfahren sind angesichts ihrer Invasivität und der Operationsrisiken nur in Ausnahmefällen indiziert. Erst bei persistierender Schwellung, Blockadephänomenen oder radiologisch nachgewiesenen Knorpelschäden (Chondromalazie) sollte bei ausbleibender Besserung unter intensiver Therapie eine chirurgische Vorgehensweise in Erwägung gezogen werden. Auch hier sollte sehr zurückhaltend entschieden werden, denn meist lässt sich keine eindeutige Korrelation zwischen Schmerzen und etwaigen vorhandenen Knorpelschäden nachweisen. (8)

Prognose

Bei adäquater physiotherapeutischer Behandlung in der Regel nach etwa 6–12 Wochen ein Therapieeffekt im Sinne einer Schmerzreduktion zu beobachten. Die tägliche Durchführung des Übungsprogrammes ist hierfür entscheidend. Es zeigen sich bessere Therapieergebnisse bei Patienten, die ihr Übungsprogramm vollständig absolvieren. Gelegentlich dauert die Rehabilitation länger.

Einzelne Studien zeigen, dass bis zu 40 % der Patienten nach etwa einem Jahr nicht zufrieden mit dem Therapieergebnis sind. (9) Hier ist auffällig, dass häufig nur einzelne Therapiekomponenten durchgeführt wurden. Die langjährige Erfahrung in der Praxis und die langfristige Begleitung der Patienten zeigt bei adäquater, breit aufgestellter und vor allem spezifischer Therapie deutlich bessere Prognosewerte. Eine spezifische Therapie ist entscheidend: Individualisierte Rehabilitationspläne sollten anhand von standardisierten, exakten Bewegungsanalysen für jeden Patienten einzeln entwickelt werden.

Tipp von Dr. Marquardt

Schmerz ist nicht gleich Schmerz!

Gleichzeitiges Vorhandensein von Schmerzen in verschiedensten Körperregionen, für die sich in der Untersuchung und der veranlassten Bildgebung keine Ursache finden lässt, sollte hellhörig machen. Ein Knieschmerz beispielsweise, der dauerhaft vorhanden und unabhängig von mechanischen Belastung ist und neben vielen anderen Schmerzwahrnehmungen besteht, deutet stark auf ein zentralisiertes Schmerzproblem (Chronisches Schmerzsyndrom) hin. Hier sind multimodale Konzepte der Schmerztherapie der richtige Behandlungsweg.

Schon gewusst?

Neben der Chondropathia patellae (PFP Syndrom) gibt es auch die sogenannte Chondromalacia patellae. Viele Lehrbücher differenzieren nicht zwischen beiden Krankheitsbildern. Andere beschreiben die Malazie (aus dem altgriechischen: Weichlichkeit, Krankheit) als eine Spätform des PFP Syndroms: Eine Chrondromalazie liegt dann vor, wenn es zu einer Erweichung und damit zu Schäden des Knorpels hinter der Kniescheibe kommt. Hinweise liefert das MRT, gesichert wird die Diagnose meist arthroskopisch. In der Folge einer Chondromalacia patellae kann eine sekundäre Arthrose des Kniescheibenknorpelgleitlagers entstehen. (1)

Übungsprogramm

Neben den ärztlichen und therapeutischen Behandlungen können Sie sich auch selbst um die effektive Heilung Ihrer Beschwerden kümmern. Sie finden hier die Auswahl der besten Übungen von Dr. Marquardt und seinem Therapeutenteam:

Übung 1

Flossing Knie

Wickeln Sie Ihr Knie beginnend von der oberen Wade her und fangen immer herzfern an. Sie geben den Zug einseitig auf die Vorderseite des Kniegelenks, halten den Zug und lassen den Zug locker um das Knie weiter auslaufen. Decken Sie die komplette Haut ab. Die letzte Umwicklung führen Sie locker durch und stecken das Band fest unter die letzte Lage. Gehen Sie zuerst ein paar Schritte, um auszuschließen, dass Sie kein Gefäß abgeschnürt haben und Ihre Zehen blau anlaufen. Führen Sie nun die Kniebeugen durch. Wickeln Sie das Band zügig ab und stellen sich locker auf das Bein, damit das Blut – wie ein Wasserfall – in das Bein und den Fuß zurückfließen kann.

Zur Intensivierung können Sie die Kniebeugen auf dem Wobblesmart durchführen. Hier steht neben dem Flossing eine koordinative Beanspruchung zum Tragen.

Wiederholungsanzahl:

3 x 15

Übung 2

Beinachsenstabilität mit Wobblesmart

Stellen Sie sich einbeinig, ggf. barfuß auf einen Therapiekreisel (Wobblesmart®). Bauen Sie Körperspannung auf. Das Knie ist gestreckt, jedoch locker und beweglich, spannen Sie das Gesäß und den Bauch an, richten sich über die Wirbelsäule auf, die Schultern sind hinten unten und der Kopf gerade. Halten Sie den Therapiekreisel im Gleichgewicht.

Variieren Sie die Übung, indem Sie immer wieder den Körperschwerpunkt verändern und Sie angehalten sind, den Kreisel neu auszutarieren. Sie können die Position des freien Beines verändern, z. B. vorne hochziehen, nach hinten/zur Seite wegstrecken, vorne/hinten kreuzen. Ebenfalls können Sie einen Ball oder schweren Gegenstand um den Körper oder das freie Bein kreisen lassen oder sich einen Ball zuwerfen lassen. Achten Sie darauf, die Körperspannung, insbes. Gesäß und Bauch stetig aufgebaut zu halten und korrigieren dies, wenn die Spannung nachgelassen hat.

Wiederholungszahl:

3–5 x 2–3 Min./Seite

Pistols

Stellen Sie sich einbeinig auf den Wobblesmart. Bauen Sie Körperspannung auf und heben ein Bein gestreckt nach vorne. Führen Sie nun eine einbeinige Kniebeuge durch. Das gestreckte Bein bleibt hierbei stets gestreckt und der Therapiekreisel im Gleichgewicht.

Wiederholungsanzahl:

3 x 10–15

Übung 3

Kräftigung der Ischiocruralen Muskulatur & Gesäß

Legen Sie sich auf den Rücken und positionieren einen Pezziball unter Ihren Füßen. Je weniger Auflagefläche Sie haben, z. B. nur Fersen, desto anspruchsvoller wird die Übung. Die Arme liegen neben dem Körper locker auf. Heben Sie aus dieser Position die Hüfte und den unteren Rücken leicht an. Strecken Sie ein Bein und halten es so, dass die Oberschenkel und Kniegelenke parallel zueinander stehen. Aus dieser Grundposition heraus strecken Sie die Hüfte vollständig bis sich von Knie bis Schultern eine gerade Achse gebildet hat. Kehren Sie in die Ausgangsstellung zurück. Achten Sie darauf, dass die Spannung im Gesäß nicht nachlässt und die gerade Körperachse erhalten bleibt.

Wiederholungsanzahl:

3 x 10–15/Seite

Kräftigung der Streckerkette

Gehen Sie in den Vierfüßerstand und führen das Deuserband um beide Hände. Setzen Sie Ihren Fuß in das Band. Spannen Sie die Bauchmuskulatur zur Fixierung Ihres Rumpfes an. Strecken Sie das am Band befestigte Bein maximal nach hinten (Streckung in Hüfte, Knie, Sprunggelenk!). Die Hüfte bleibt dabei bodenparallel. Es besteht eine Linie von Kopf bis Fuß. Führen Sie das Bein dann wieder langsam zurück, setzten Sie es aber nicht auf dem Boden ab.

Zur Intensivierung können Sie in der oberen Position kleine Auf- und Abbewegungen des gestreckten Beines durchführen. Achten Sie darauf, dass beide Hüften bodenparallel stehen bleiben.

Wiederholungszahl:

3 x 15-20 je Seite

Übung 4

Bulgarian split squats

Bulgarian split squats

Positionieren Sie das hintere Bein erhöht a) auf einer Kiste, b) auf einer Treppe, c) im TRX oder d) auf einer Schaukel. Das vordere Bein positionieren Sie weit vor der Erhöhung. Spannen Sie die Bauchmuskulatur an. Führen Sie nun eine Kniebeuge durch. Achten Sie dabei darauf, das Gesäß deutlich nach hinten unten zu schieben. Die Fußzehen sind durchgehend vor der Kniespitze zu sehen. Richten Sie sich dann wieder auf.

Der Fokus der Bewegung liegt auf dem hinteren Bein. Dieses bildet zusammen mit dem Rumpf eine Linie und wird senkrecht nach unten geführt.

Um den koordinativen Anspruch des trainierenden Beines zu erhöhen, können Sie ein Balancepad unter den Fuß legen. Die Übung wird dann barfuß durchgeführt.

Wiederholungsanzahl:
3 x 10–15/Seite

Übung 5

Dehnung M. quadrizeps & M. iliopsoas

M. quadriceps

Die Durchführung der Stretchingübung in Seitlage ist nur dann gesundheitsverträglich möglich, wenn das Becken als Grundvoraussetzung für das erfolgreiche Dehnen einwandfrei verriegelt wird. Dies erreichen Sie, indem Sie auf der Seite liegend das untere Bein um 90° in der Hüfte anwinkeln und dann Ihre Bauchmuskulatur

anspannen. Sie bilden ein Widerlager, gegen das Sie Ihren Unterschenkel im Kniegelenk anbeugen können.

Bei der Durchführung in Bauchlage liegen sie gestreckt auf dem Bauch. Die Fußrücken liegen auf dem Boden auf. Drücken Sie Ihre Hüften fest auf den Boden. Hier können Sie spüren, ob der Kontakt erhalten bleibt. Umfassen Sie nun Ihren Mittelfuß. Dieser bleibt gestreckt. Achten Sie darauf, dass das Bein gerade in der Verlängerung des Rumpfes verbleibt. Drücken Sie die Ferse in Richtung Gesäß und ziehen das Bein bis zur Hüfte nach oben.

M. iliopsoas

Machen Sie einen langen Ausfallschritt. Der Unterschenkel des hinteren Beins wird mit dem Knie auf dem Boden abgelegt (ggf.weiches Polster unter das Knie legen). Das vordere Bein bleibt aufgestellt und der Unterschenkel wird so weit vorgestellt, dass der Kniewinkel 90 Grad beträgt. Der Oberkörper wird aufgerichtet und die Hüfte des hinteren Beines wird nach vorn-unten gedrückt. Hierdurch spüren Sie die Spannung in der Leiste.

Wiederholungsanzahl:

3 x 30–60 Sek. halten/Seite & Übung

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QUELLEN

(1) Niethard FU, Pfeil J, Biberthaler P. Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie: Georg Thieme Verlag; 2017.

(2) Crossley KM, Callaghan MJ, van Linschoten R. Patellofemoral pain. Bmj. 2015;351:h3939.

(3) Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(5):725-30.

(4) Kannus P, Aho H, Jarvinen M, Niittymaki S. Computerized recording of visits to an outpatient sports clinic. Am J Sports Med. 1987;15(1):79-85.

(5) Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002;36(2):95-101.

(6) McKenzie K, Galea V, Wessel J, Pierrynowski M. Lower extremity kinematics of females with patellofemoral pain syndrome while stair stepping. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(10):625-32.

(7) Noehren B, Sanchez Z, Cunningham T, McKeon PO. The effect of pain on hip and knee kinematics during running in females with chronic patellofemoral pain. Gait Posture. 2012;36(3):596-9.

(8) Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ, Noehren B, Bazett-Jones DM, Willson JD, et al. Patellofemoral pain: consensus statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September 2013. Br J Sports Med. 2014;48(6):411-4.

(9) van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, Heintjes EM, Verhaar JA, Willemsen SP, et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial. Bmj. 2009;339:b4074.

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Inhaltsverzeichnis

Begriffserklärung

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Ähnlich lautende Begriffe

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Anatomie

KNIEGELENK

Risikofaktoren, Stadien und Diagnostik

Epidemiologie

Risikofaktoren

Beschwerden

Diagnostik und Bildgebung

Therapieformen des Patellofemoralen Schmerzsyndroms

Therapie

Prognose

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Übungsprogramm

Übung 1

Flossing Knie

Übung 2

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Übung 3

Kräftigung der Ischiocruralen Muskulatur & Gesäß

Übung 4

Bulgarian split squats

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Dehnung M. quadrizeps & M. iliopsoas

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